城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策下的住院費(fèi)報(bào)銷比例，2010年將提高至60%以上；80%的社保統(tǒng)籌地區(qū)（含新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)）將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，患者只需支付自費(fèi)部分；基本藥物將實(shí)現(xiàn)全省區(qū)、市統(tǒng)一價(jià)，全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革在2010年的工作安排，已于日前公諸于眾，上述旨在在緩解“看病貴”壓力的一系列惠民新政，成為公眾最為關(guān)注的焦點(diǎn)，對商業(yè)保險(xiǎn)而言，新醫(yī)改能否在一定程度上解決“看病貴”難題，將直接或間接影響到商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)需求，能否進(jìn)一步釋放空間。

同樣是為緩解“看病貴”的壓力，商業(yè)保險(xiǎn)的制度安排，已經(jīng)被新醫(yī)改方案納入其中，被賦予前所未有的“經(jīng)辦”角色和“議價(jià)”可能。根據(jù)新年度的工作安排，醫(yī)改方案明確：要探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦“各類”醫(yī)療保障管理服務(wù)；探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。

在“看病貴”壓力有望逐步緩解的大趨勢下，商業(yè)保險(xiǎn)上述角色的承擔(dān)，將有助于自身更進(jìn)一步地參與醫(yī)療服務(wù)過程，有效防范自身最為棘手的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，通過保險(xiǎn)服務(wù)的提供，更深入、更廣泛地滲透到各類消費(fèi)人群，這恰恰迎合了商業(yè)保險(xiǎn)購買力與日俱增的生存環(huán)境。

報(bào)銷比例：提升“購買力”

作為新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革在2010年度的工作安排，最吸引公眾眼球的，無疑是住院費(fèi)用報(bào)銷比例的提高。

2010年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例，將提高至60%以上，與此相對應(yīng)，各級政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；城鎮(zhèn)范圍職工醫(yī)保政策下的住院費(fèi)用報(bào)銷比例，也將“有所提高”。

住院費(fèi)用報(bào)銷比例的提高，意味著參保人員自費(fèi)比例的降低——“個(gè)人少花錢”，成為公眾對這項(xiàng)惠民政策的最新解讀。

來自北京市勞動和社會保障局的最新政策顯示，職工住院大額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，將由目前的70%提高至85%，與此同時(shí)，參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)年度的醫(yī)保最高支付限額將由17萬元提高至30萬元，保障程度大大提高。

一方面“個(gè)人少花錢”，另一方面“保障提高了”，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)保新政策的調(diào)整和出臺，將有效緩解公眾的“看病貴”壓力，這在短期內(nèi)有可能抑制普通消費(fèi)者對于商業(yè)保險(xiǎn)的需求。

“上述兩項(xiàng)政策，都是為了緩解‘看病貴’壓力，但兩項(xiàng)政策對商業(yè)保險(xiǎn)的影響，并不相同。”中國人保健康相關(guān)負(fù)責(zé)人對記者稱，大病報(bào)銷“封頂線”的提高，意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度得以提高，針對基本保障以外的補(bǔ)充保障，商業(yè)保險(xiǎn)確實(shí)需要作相應(yīng)的調(diào)整和提高，才能滿足公眾“與日俱增”的消費(fèi)需求；但住院費(fèi)用報(bào)銷比例的調(diào)整和提高，意味著參保人員自費(fèi)部分的減少，這些節(jié)省出來的費(fèi)用，將有助于提升消費(fèi)者對商業(yè)保險(xiǎn)的購買能力，使商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)需求，進(jìn)一步釋放了空間。

即時(shí)結(jié)算：提高“可及性”

為進(jìn)一步緩解“看病貴”壓力，支付手段的改革，在這一輪醫(yī)改進(jìn)程中被提上了議事日程。

根據(jù)新年度的工作安排，2010年政府將大力推廣就醫(yī)“一卡通”等辦法，在醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式上，80%的城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算結(jié)報(bào)，患者今后看病就醫(yī)時(shí)，只需支付自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

“這一支付手段的變化，將極大緩解參保人員患病期間的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，尤其緩解低收入?yún)⒈Ｈ巳夯疾∑陂g的經(jīng)濟(jì)壓力，大大提高了醫(yī)療服務(wù)對各類人群的可及性?！敝醒胴?cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長郝演蘇教授如是認(rèn)為。

多家壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人對記者介紹稱，目前在絕大多數(shù)地區(qū)，經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，仍然采用事后報(bào)銷給付的結(jié)算方式，患者當(dāng)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍然需要個(gè)人先行墊付，僅在少數(shù)地區(qū)試點(diǎn)即時(shí)結(jié)算的支付方式。

“即時(shí)結(jié)算手段要在全國80%的社保及新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)推行，意味著經(jīng)辦這一業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)平臺加速實(shí)現(xiàn)有效對接，以盡快實(shí)現(xiàn)病患人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享?！敝袊吮＝】登笆鱿嚓P(guān)負(fù)責(zé)人稱，即時(shí)結(jié)算的支付手段，意味著經(jīng)辦這一業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對所有醫(yī)療服務(wù)信息的掌控將進(jìn)一步前置，除信息共享外，核賠、風(fēng)險(xiǎn)控制及財(cái)務(wù)管理等工作環(huán)節(jié)，也將全面適應(yīng)即時(shí)結(jié)算的新環(huán)境。

談判機(jī)制：增強(qiáng)“約束力”

出于緩解“看病貴”壓力的目的，新醫(yī)改2010年度的工作安排再次明確：要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。

從保險(xiǎn)機(jī)制的角度制約醫(yī)療服務(wù)及藥品費(fèi)用，這一輪醫(yī)改方案，顯然賦予保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這一第三方付費(fèi)機(jī)構(gòu)以更大的話語權(quán)和更高的參與程度，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加公平、合理的醫(yī)療行為。

“和壽險(xiǎn)相比，健康險(xiǎn)經(jīng)營的是‘就醫(yī)事件’和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，而非被保險(xiǎn)人難以人為控制的死亡事件這一純粹的風(fēng)險(xiǎn)，作為第三方的付費(fèi)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間因長期以來缺乏有效的控制關(guān)系，未形成利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制，難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法針對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行合理性的認(rèn)定，因此難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出的風(fēng)險(xiǎn)?！敝袊桨财煜缕桨步】惦U(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對記者如是稱。

該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，一旦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司建立起合作關(guān)系，雙方結(jié)成利益共同體，將有助于確保被保險(xiǎn)人獲得合理的醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)公司也將達(dá)到控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也因此能夠確保規(guī)?；⒎€(wěn)定的病人來源。

為改變“看病貴”現(xiàn)象，新醫(yī)改方案已經(jīng)提出降低藥品價(jià)格以及提高藥事服務(wù)費(fèi)（即人力成本）的做法，這“一升一降”的調(diào)控措施，一度引發(fā)公眾熱議。

“藥事服務(wù)費(fèi)主要用于補(bǔ)償醫(yī)院向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本，與銷售藥品的金額不直接掛鉤，這將從體制、機(jī)制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷售的聯(lián)系，規(guī)范用藥行為，減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，同時(shí)降低醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的經(jīng)營成本。”平安健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人如是稱。

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