新醫(yī)改方案明確了國家對公立醫(yī)院藥品加成采取逐步取消的政策，但是，對于在公立醫(yī)院仍然存續(xù)的藥品加成經(jīng)營模式，必須明確政府要作為藥品加成收入部分負(fù)擔(dān)的主體，而且不能夠通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等渠道予以補(bǔ)償。

國家最新出臺(tái)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確了公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想：按照“適度規(guī)模、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、合理布局、提高質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展”的要求，堅(jiān)持中西醫(yī)并重方針，統(tǒng)籌配置城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間的醫(yī)療資源，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，切實(shí)緩解群眾“看病貴、看病難”問題，由此正式明確了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)藥分開是堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性務(wù)必突破的“瓶頸”。

針對醫(yī)藥分開的改革思路，公立醫(yī)院改革意見的指導(dǎo)思想歸結(jié)為突破公立醫(yī)院長期以來奉行的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，提出了“逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三條渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩條渠道。服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助由各地根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，考慮醫(yī)院功能定位、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財(cái)政能力、城鄉(xiāng)居民收入水平和對價(jià)格調(diào)整的承受能力等因素合理確定”的解決方案。

顯然，國家新醫(yī)改方案關(guān)于堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的思路，在需要實(shí)施改革的公立醫(yī)院藥品經(jīng)營環(huán)節(jié)，是寄希望于通過終結(jié)我國沿襲幾十年的公立醫(yī)院藥品經(jīng)營加成政策，徹底改變原有的公立醫(yī)院藥品經(jīng)營體制推動(dòng)下，藥品價(jià)格水平不斷攀升，而且呈現(xiàn)愈演愈烈的趨勢，有效消除廣為社會(huì)詬病的民眾“看病難、看病貴”的歷史積弊。那么，在指導(dǎo)意見確定的指導(dǎo)思想和改革原則下，要切實(shí)轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院積重難返的藥品經(jīng)營模式，摒棄依賴藥品經(jīng)營獲取收益的幻想，筆者認(rèn)為，需從新醫(yī)改方案確定的為全體城鄉(xiāng)居民提供方便、廉潔、有效的基本醫(yī)療服務(wù)的總體目標(biāo)出發(fā)，在著眼于公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)方面，進(jìn)行更加深入的思考。

品加成與公立醫(yī)院公益性背道而馳

公立醫(yī)院通過藥品加成獲取的收入，在新醫(yī)改體現(xiàn)的核心原則基礎(chǔ)上不應(yīng)被視為合理收入，因此，也不應(yīng)把藥事服務(wù)費(fèi)視為對公立醫(yī)院加成收入減少部分的補(bǔ)償。指導(dǎo)意見對于改革公立醫(yī)院藥品加成機(jī)制的實(shí)施步驟表述為：逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。

藥事服務(wù)費(fèi)原則上按照藥事服務(wù)成本，并綜合考慮社會(huì)承受能力等因素合理確定，納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍。也可以對醫(yī)院銷售藥品開展差別加價(jià)試點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥。

我國新醫(yī)改方案針對公立醫(yī)院改革的核心原則是確保公立醫(yī)院的公益性，而公益性的核心基礎(chǔ)是經(jīng)營管理過程排除任何利益驅(qū)動(dòng)的行為，要以滿足社會(huì)公共需要、實(shí)現(xiàn)公共利益為目標(biāo)，要求公立醫(yī)院在確定和組織提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，必須堅(jiān)決把社會(huì)效益放在首位，而非以經(jīng)濟(jì)收益最大化為目標(biāo)。

藥品加成是公立醫(yī)院明示的獲取額外利潤的利益驅(qū)動(dòng)性經(jīng)營行為，它同公立醫(yī)院改革的公益性取向是背道而馳的，不應(yīng)該將其視為公立醫(yī)院的合理收入部分。然而，以上結(jié)論沒有否認(rèn)公立醫(yī)院在財(cái)政投入不足的情況下，國家政策允許通過藥品加成的方式彌補(bǔ)日常經(jīng)營管理經(jīng)費(fèi)的缺口，以藥養(yǎng)醫(yī)模式在特定背景下有其存在的必要性。新醫(yī)改方案終于明確了國家對公立醫(yī)院藥品加成采取逐步取消的政策，但是，對于在公立醫(yī)院仍然存續(xù)的藥品加成經(jīng)營模式，必須明確政府要作為藥品加成收入部分負(fù)擔(dān)的主體，而且不能夠通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等渠道予以補(bǔ)償。只有這樣，新醫(yī)改才能維護(hù)公立醫(yī)院改革的公益性取向，才能從根本上打消老百姓到醫(yī)院看病、買藥心存仍需負(fù)擔(dān)藥品加成部分費(fèi)用的消極情緒。這種情緒對于在公立醫(yī)院改革中創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系是非常不利的，一旦公眾對新醫(yī)改解決藥品價(jià)格虛高的努力缺乏感知，就會(huì)質(zhì)疑公立醫(yī)院改革的目標(biāo)，新醫(yī)改方案的推動(dòng)就會(huì)失去群眾基礎(chǔ)，國家通過新醫(yī)改解決國民“看病難，看病貴”的民生大考將遭遇嚴(yán)重的困局。

藥品加成與藥事服務(wù)費(fèi)沒有因果關(guān)系

筆者之所以提出不能將公立醫(yī)院藥品加成收入的減少同增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)渠道進(jìn)行補(bǔ)償聯(lián)系起來，是因?yàn)槎邚谋举|(zhì)上并不存在此消彼長的因果關(guān)系。

藥事服務(wù)費(fèi)是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)中不可分割的一項(xiàng)技術(shù)服務(wù)，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員藥事服務(wù)的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)生和藥劑師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等日常工作，應(yīng)該最終反映到藥品交付患者使用各環(huán)節(jié)，完成每項(xiàng)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬中。

由此看來，藥事服務(wù)費(fèi)是醫(yī)院推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)水平提升過程中產(chǎn)生的一項(xiàng)特定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，與醫(yī)院在其他各經(jīng)營環(huán)節(jié)產(chǎn)生的費(fèi)用或經(jīng)營收入是沒有關(guān)聯(lián)的，其宗旨是提升病人用藥質(zhì)量，提高患者疾病治療水平，無關(guān)乎醫(yī)院是否在經(jīng)營管理活動(dòng)中取得收益或者虧損，與醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下通過經(jīng)營藥品盡可能獲取更多的藥品收益，在動(dòng)機(jī)上具有天壤之別。

堅(jiān)持公益性核心不在藥品經(jīng)營模式本身

通過以上分析，我們發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院改革堅(jiān)持公益性的核心并不在于藥品經(jīng)營模式本身，而在于公立醫(yī)院經(jīng)營觀念的轉(zhuǎn)變，以及由此帶來的社會(huì)價(jià)值和職能定位的回歸。

指導(dǎo)意見對于公立醫(yī)院取消藥品加成政策的漸進(jìn)性改革，客觀上或多或少弱化了公眾對于公立醫(yī)院改革堅(jiān)持公益性的目標(biāo)認(rèn)知，如果能夠盡早終結(jié)公立醫(yī)院對于藥品加成收入的依賴，以補(bǔ)助政策取代造成醫(yī)院藥品價(jià)格虛高的根源——藥品加成政策，由政府直接針對公立醫(yī)院的藥事服務(wù)處理能力和數(shù)量進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助，那么，醫(yī)生唯藥品收入和加成率是從的藥品處方行為導(dǎo)向?qū)l(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，而醫(yī)務(wù)人員以救死扶傷為天職的使命感終將得到回歸，醫(yī)務(wù)人員將重新獲得更廣大患者的認(rèn)可及尊重，同時(shí)帶來其對自身社會(huì)價(jià)值的認(rèn)知。

上述轉(zhuǎn)變，必將對新醫(yī)改方案的全面順利推進(jìn)產(chǎn)生不可估量的積極影響。

來源 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：孫健偉

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