日前，國家醫(yī)保局官微發(fā)文表示，正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對于滿足公眾不同層次的醫(yī)療保障需求具有重要作用。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)2023年保費(fèi)收入超過9000億元，但整體賠付率尚有待提升，商業(yè)健康險(xiǎn)在居民醫(yī)療費(fèi)用支出中的占比也較為有限。從各保險(xiǎn)公司公布的2023年短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品整體賠付率來看，不少公司產(chǎn)品的賠付率只有20%，賠付率最高的也不足50%。此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)依然面臨信息不對稱、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)營銷核保成本高、打擊欺詐騙保難度大等問題。

　　由于缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)支撐，加上個(gè)人信息保護(hù)的要求，保險(xiǎn)公司很難真實(shí)掌握參保人生病就醫(yī)的真實(shí)狀況。這使得商業(yè)健康險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、定價(jià)、風(fēng)控和市場擴(kuò)展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在堵點(diǎn)?；诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司往往采取保守的定價(jià)策略和嚴(yán)格的核保標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋范圍較為狹窄，免責(zé)條款繁多，已患有基礎(chǔ)疾病的人群和老年群體很難獲得需要的保障，再加上與基本醫(yī)保保障覆蓋范圍重疊，商業(yè)保險(xiǎn)的作用并未得到充分發(fā)揮。

　　從行業(yè)發(fā)展的角度看，如果商業(yè)健康險(xiǎn)沒有足夠的創(chuàng)新空間，并且持續(xù)保持較低的賠付率，參保人買得起但用不上，會降低參保人的獲得感，進(jìn)而影響產(chǎn)品的續(xù)保，最終也會限制商業(yè)健康保險(xiǎn)未來的增長空間。

　　今年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》提出，提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平。擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面。豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式，推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。

　　隨著醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)穩(wěn)步開放，保險(xiǎn)公司能夠降低核保成本，穩(wěn)步提升賠付水平，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)。日前，上海、浙江等地已開始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險(xiǎn)開放共享機(jī)制，并試點(diǎn)參保人就醫(yī)后基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)一站式結(jié)算。隨著對醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)的深入挖掘，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確預(yù)測疾病發(fā)生率，掌握醫(yī)療服務(wù)的使用情況和相關(guān)費(fèi)用，并在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)進(jìn)行精準(zhǔn)定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評估，進(jìn)而將越來越多的創(chuàng)新產(chǎn)品納入保障責(zé)任，提升公眾健康水平。

　　不過，由于各地醫(yī)療水平和疾病發(fā)生率具有較大差異，醫(yī)療數(shù)據(jù)本身也存在參差不齊的問題，這給數(shù)據(jù)挖掘使用帶來了挑戰(zhàn)。此外，由于醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)關(guān)系社會民生，數(shù)據(jù)開放的前提依然是保障公眾隱私和數(shù)據(jù)安全。因此，醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)的開放仍然需要穩(wěn)步推進(jìn)，建立更完備的免責(zé)和激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和醫(yī)藥企業(yè)等各方在數(shù)據(jù)共享中找準(zhǔn)各自定位，共同為保障公眾健康努力。（于泳）

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